Nhiễm khuẩn ngoại khoa

Nhiễm khuẩn ngoại khoa không chỉ là một thách thức về mặt điều trị mà còn là thước đo chất lượng của mọi cuộc phẫu thuật. Làm thế nào để phân biệt một vết mổ viêm nhẹ với một tình trạng nhiễm trùng sâu nguy hiểm? Làm thế nào để lựa chọn kháng sinh dự phòng đúng thời điểm?

NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA

1 ĐỊNH NGHĨA

Nhiễm khuẩn được định nghĩa là có sự hiện diện của vi sinh vật trong mô hoặc trong máu kèm theo đáp ứng viêm của cơ thể đối với tác nhân gây bệnh này.

Trường hợp nhiễm khuẩn ở người có sức đề kháng tốt biểu hiện bằng các dấu hiệu tại

chỗ:

- Sưng, nóng, đỏ đau

- Dấu hiệu toàn thân: sốt, nhịp tim nhanh, thở nhanh, bạch cầu tăng.

2 CƠ CHẾ BỆNH SINH:

Là kết quả của sự mất thăng bằng giữa sức đề kháng của cơ thể và khả năng gây bệnh của vi sinh vật và có liên quan đến điều trị ngoại khoa.

2.1 Sức đề kháng cơ thể

Cơ thể chống lại vi sinh vật gây bệnh bằng sự phối hợp giữa các cơ chế bảo vệ tại chỗ và lưu thông (máu, bạch huyết) Nếu các cơ chế này bị suy yếu hoặc hư hỏng, nguy cơ nhiễm khuẩn sẽ tăng cao

 Da:

- Có lớp biểu mô nhiều tầng và sừng giúp tạo nên một hàng rào vật lý vững chắc, chịu được lực tác động và ngăn cản sự xâm nhập của vi sinh vật

- Da kìm hãm sự phát triển của các vi sinh vật gây bệnh nhờ hệ vi khuẩn thường trú, các hóa chất do tuyến bã tiết ra và sự bong tróc của tế bào biểu mô

 Đường hô hấp

- Được phủ bởi niêm mạc chế tiết chất nhầy giúp bắt giữ các dị vật và vi sinh vật

- Chất nhầy được đẩy dần lên đường hô hấp và thanh quản nhờ hệ thống nhung mao của tế bào biểu mô sau đó đẩy ra ngoài nhờ phản xạ ho

- Các phế quản nhỏ hơn được bảo vệ bằng cơ chế miễn dịch (kháng thể bề mặt IgA, đại thực bào phế nang)

 Đường tiêu hóa:

- Cơ chế đề kháng cơ học (hoạt động co bóp của ống tiêu hóa)

- Hóa chất (chất nhầy, pH)

- Miễn dịch (hệ thống miễn dịch bề mặt)

- Hệ vi khuẩn thường trú phong phú giúp ngăn cản sự phát triển của tác nhân gây bệnh

Qúa trình xâm nhập của vi khuẩn:

(1) Khi xâm nhập vào mô, vi sinh vật tiếp xúc với hàng loạt cơ chế bảo vệ của cơ thể như: đại thực bào, hệ thống bổ thể, các globulin miễn dịch

(2) Đại thực bào tại chỗ được hoạt hóa thông qua các thụ thể nhận diện các phân tử trên các tác nhân gây bệnh

(3) Sau khi hoạt hóa, chúng tiết ra nhiều hóa chất điều hòa hoạt động tế bào nhằm chiêu

mộ và tăng sinh các tế bào viêm, tăng tổng hợp các cytokine đại thực bào như:

TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-8 và INF-γ phụ thuộc mức độ đáp ứng đề kháng của cơ thể và tuần hoàn hệ thống

(4) Cùng lúc đó, cơ chế điều hòa đối lập cũng được hoạt hóa với các yếu tố như TNF-BP, các đối vận thụ thể cytokine (IL-1ra) và các cytokine kháng viêm (IL-4, IL-10) (5) Hệ thống bổ thể được hoạt hóa, là một cơ chế đề kháng ban đầu hiệu quả khi vi sinh vật xâm nhập vào mô

Quá trình này dẫn đến sự opsonin, thực bào và phá hủy vi khuẩn

(6) Con đường bổ thể kinh điển và con đường nhánh được hoạt hóa bằng tiếp xúc trực tiếp hoặc thông qua gắn với các globulin miễn dịch dẫn đến sự phóng thích một lượng lớn các mảnh protein bổ thể có hoạt tính sinh học là tăng tính thấm mạch máu (7) Các túi thực bào của bạch cầu trong quá trình thực bào và giết vi khuẩn phóng thích

ra các thành phần của màng tế bào và nhiều loại men

2.2 Tác nhân gây bệnh

Cầu khuẩn ái khí gram

(+):

- Staphylococcus

Thường xảy ra trên bệnh nhân sử dụng kháng sinh kéo dài , corticoid, thuốc ức

- Cytomegalovirus

- Epstein-Barr virus

- Hepatitis A, B, C

- Streptococcus

pneumonia

- Enterococcus

faecium

- Enterococcus

faecalis

chế miễn dịch, người mắc bệnh ác tính

virus

- Herpes simplex

- HIV

- Varicella zoster virus

Trực khuẩn ái khí gram

(-)

- Escherichia coli

- Haemophilus

influenza

- Klebsiella

pneumonia

- Pseudomonas

aeruginosa

Aspergillus fumigatus Aspergillus flavus Candida albicans Cryptococcus neoformans

Vi khuẩn kỵ khí gram (+)

- Clostridium

difficile

- Clostridium

perfringens

- Clostridium tetani

Vi khuẩn kỵ khí gram (-)

Các vi khuẩn khác

- Mycobacterium

tuberculosis

- Legionella

pneumophila

- Listeria

monocytogenes.

2.3 Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa

2.3.1 Nguồn lây nhiễm

- Thường xuất phát từ một ổ thuận lợi như mô bị dập nát, tổ chức hoại tử, những ổ tắc huyết

- ổ nhiễm khuẩn có những điều kiện gây cản trở cho sự xâm nhập và phát huy tác dụng của kháng sinh

2.3.2 Ngõ vào

Tác nhân gây bệnh có mặt ở khắp nơi trong môi trường, xâm nhập vào cơ thể qua một hoặc nhiều ngõ vào:

- Tổn thương mô trên bệnh nhân chấn thương

- Đường rạch khi phẫu thuật

- Chỗ chọc tĩnh mạch

- Đặt catheter

2.3.3 Bất thường gen

2.3.4 Lớn tuổi

Người cao tuổi (trên 65 tuổi) thường kèm suy yếu hệ miễn dịch nên nhiễm khuẩn dễ xảy

ra và khi xảy ra bệnh thường diễn tiến nặng hơn

2.3.5 Tăng đường huyết

Tình trạng tăng đường huyết gây ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch tế bào, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị nhiễm khuẩn huyết đối với bệnh nhân đái tháo đường lẫn không đái tháo đường

2.3.6 Hạ thân nhiệt

- Có thể do cơ thể không được giữ ấm phù hợp, do truyền lượng lớn dịch hoặc chế phẩm máu không được ủ ấm

- Mất nhiệt do bốc hơi trong quá trình bộc lộ phẫu trường (phẫu thuật mở khoang cơ thể: khoang bụng, khoang ngực)

 Cơ thể đáp ứng co mạch ngoại vi để bảo tồn thân nhiệt, dẫn đến giảm tuần hoàn mao mạch  gây tổn thương hệ thống miễn dịch  ảnh hưởng xấu đến chức năng tim mạch.

2.3.7 Giảm oxy mô

- Có thể là hậu quả của chấn thương vùng mặt, đường thở, phổi, thành ngực làm cho đường thở không được thông thương

- Mất nhiều máu

- Tình trạng tim mạch không ổn định

- Tổn thương vi tuần hoàn và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS)

 Giảm oxy mô tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ

2.3.8 Truyền máu

- Truyền máu gây ức chế miễn dịch thông qua thay đổi trình diện kháng nguyên bạch cầu và tế bào T giúp đỡ

- Nguy cơ nhiễm khuẩn trên các bệnh nhân nặng sẽ tăng khi có truyền máu, đặc biệt là nhiễm khuẩn từ đường truyền tĩnh mạch trung tâm hay nhiễm khuẩn do thông khí

3 PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA

3.1 Nguyên tắc chung

- Cơ sở khám chữa bệnh phải được trang bị cơ sở vật chất (khoa phòng, phòng phẫu thuật) đủ tiêu chuẩn, và được trang bị đầy đủ thiết bị và vật tư (phương tiện sát khuẩn, hóa chất diệt khuẩn)

- Nhân viên y tế, bệnh nhân và người nhà phải tuân thủ các quy định và quy trình phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa

- Sử dụng kháng sinh phù hợp với nguy cơ nhiễm khuẩn hoặc tác nhân gây bệnh, đúng liều lượng và đủ thời gian

3.2 Các biện pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn ngoại khoa

3.2.1 Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật

- Đánh giá và can thiệp giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn ngoại khoa trước mổ (kiểm

soát đường huyết, hỗ trợ dinh dưỡng), phát hiện và điều trị các ổ nhiễm khuẩn trước mổ đối với các phẫu thuật có chuẩn bị

- Người bệnh cần được tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn chứa Iodine hoặc

Chlorhexidine vào tối ngày trước phẫu thuật hoặc sáng ngày trước phẫu thuật

- Râu, lông, tóc tại vùng phẫu thuật nếu cần loại bỏ phải do NVYT thực hiện trong

vòng 1 giờ trước phẫu thuật bằng kéo hoặc máy cắt, không sử dụng dao cạo

- Sử dụng kháng sinh dự phòng đối với các phẫu thuật sạch hoặc sạch-nhiễm trong vòng 30 phút trước khi rạch da

- Chọn kháng sinh nhạy cảm với tác nhân gây nhiễm khuẩn thường gặp đối với loại

phẫu thuật thực hiện

3.2.2 Phòng nhiễm khuẩn trong mổ

- Phải hạn chế số lượng người trong khu phẫu thuật và phòng phẫu thuật

- NVYT phải mặc quần áo, mang dép dành riêng trong khu phẫu thuật, đội mũ, mang khẩu trang y tế

- Thành viên tham gia phẫu thuật phải rửa tay đúng quy trình, mặc áo phẫu thuật, mang găng vô khuẩn, tuân thủ đầy đủ các nguyên tắc vô khuẩn trong suốt quá trình phẫu thuật

- Sát khuẩn vùng mổ ngay trước phẫu thuật bằng dung dịch sát khuẩn và che chắn bằng săng vô trùng

- Kỹ thuật mổ: thao tác nhẹ nhàng, hạn chế tổn thương mô không cần thiết, loại bỏ mô chết, chất ngoại lai, dẫn lưu các khoang khi cần

- Giữ ấm bệnh nhân trong suốt quá trình phẫu thuật

3.2.3 Dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ

- Sử dụng kháng sinh đối với trường hợp có nguy cơ nhiễm khuẩn cao (phẫu thuật nhiễm hoặc bẩn, phẫu thuật cấp cứu)

- Vết mổ được băng bằng gạc vô khuẩn liên tục 24-48h sau mổ, chỉ thay băng khi vết

mổ bị thấm dịch hoặc máu hoặc cần kiểm tra vết mổ

- Chăm sóc vết mổ và ống dẫn lưu đúng quy trình kỹ thuật Ống dẫn lưu cần rút sớm nhất có thể

- Sử dụng vật lý trị liệu, tập thở, vỗ lưng, xoay trở và vận động sớm

- Phát hiện các bất thường như sưng, nóng, đỏ, đau, rỉ dịch bất thường vùng mổ, các biểu hiện toàn thân của hội chứng đáp ứng viêm và các triệu chứng nhiễm khuẩn ở các cơ quan khác (viêm phổi, nhiễm khuẩn niệu,…)

3.3 Điều trị

3.3.1 Kiểm soát nguồn lây nhiễm

Nguyên tắc cơ bản:

- Dẫn lưu mủ, lấy bỏ các dị vật, mô chết cùng với điều trị nguyên nhân nhiễm khuẩn

- ổ áp xe cần được phẫu thuật rạch tháo mủ hoặc đặt ống dẫn lưu qua da

- Nguồn nhiễm đang hoạt động cần được phẫu thuật để làm sạch và xử lý nguyên nhân

- Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử cần được cắt cụt hoặc cắt bỏ lọc mô chết bị nhiễm khuẩn

3.3.2 Sử dụng kháng sinh phù hợp

- Điều trị kháng sinh đối với phẫu thuật:

 Có nguy cơ nhiễm khuẩn cao

 Có dây nhiễm xảy ra trong quá trình phẫu thuật

 Bệnh nhân trầm trọng với ổ nhiễm khuẩn đã được xác định

 Nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn

- Điều trị kháng sinh khác nhau tùy theo đơn nhiễm hay đa nhiễm

Là nhiễm khuẩn bệnh viện như:

- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Viêm phổi

- Nhiễm khuẩn huyết

Chủ yếu là kiểm soát nguồn lây đi đôi với điều trị kháng sinh

Bệnh nhân biểu hiện triệu chứng viêm

tại chỗ và đáp ứng viêm toàn thân

- Sốt

- Nhịp tim nhanh

- Thở nhanh

- Tăng số lượng bạch cầu trong

máu

Điều trị kháng sinh cần thực hiện sớm

với kháng sinh phổ rộng đảm bảo phủ

hết phổ vi khuẩn thường gặp đối với vị

trí nhiễm khuẩn

Sau đó lựa chọn kháng sinh phổ hẹp dựa

vào đáp ứng của bệnh nhân và kết quả

cấy vi khuẩn và kháng sinh đồ

- Thời gian điều trị kháng sinh

 Nên được lên kế hoạch từ lúc chỉ định dùng

 Điều trị KS theo kinh nghiệm nên giới hạn trong 3-5 ngày

 Điều trị đơn nhiễm theo hướng dẫn: 2-5 ngày với nhiễm khuẩn đường tiết niệu; 7 – 10 ngày đối với viêm phổi; 10 – 14 ngày đối với nhiễm khuẩn huyết

 Điều trị KS kéo dài hơn các hướng dẫn này không cải thiện hiệu quả mà còn tăng nguy cơ bội nhiễm các VK kháng thuốc

- Kháng sinh được lựa chọn: ít độc, rẻ tiền mà nhạy cảm nhất với tác nhân gây bệnh

4 CÁC DẠNG NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA THƯỜNG GẶP

4.1 Nhiễm khuẩn vùng mổ

 Định nghĩa:

- Nhiễm khuẩn xảy ra gần đường mổ trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm sau phẫu thuật nếu có đặt vật liệu nhân tạo

- Có thể là nhiễm khuẩn vết mổ hay nhiễm khuẩn tạng hoặc khoang trong cơ thể

 Nhiễm khuẩn vết mổ: nhiễm khuẩn được giới hạn ở da và mô dưới da, chia

thành: nhiễm khuẩn nông (da và mô dưới da nông); nhiễm khuẩn sâu (cân, cơ)

 Nhiễm khuẩn tạng hoặc khoang trong cơ thể: nhiễm khuẩn ở các cấu trúc

trong cơ thể do phẫu thuật viên bộc lộ

 Nguy cơ nhiễm khuẩn vùng mổ liên quan 3 yếu tố

(1) Mức độ dây nhiễm vi khuẩn ở vết mổ trong quá trình phẫu thuật

(2) Thời gian phẫu thuật

(3) Yếu tố ảnh hưởng đến sức đề kháng cơ thể: đái tháo đường, suy dinh dưỡng, béo phì, suy giảm miễn dịch và bệnh mạn tính kèm theo

 Phân loại vết thương:

Vết thương sạch

(loại I)

Vết thương sạch nhiễm (loại II)

Vết thương nhiễm (loại III)

Vết thương bẩn (loại IV)

Vết mổ ở mô không Phẫu thuật có mở Gồm những vết Gồm những vết

có tình trạng

nhiễm khuẩn

tạng rỗng chứa vi khuẩn thường trú:

- Hô hấp

- Tiêu hóa

- Niệu dục

thương hở mới xảy ra

thương đến muộn,

có dập nát, dị vật

Chỉ có những vi

khuẩn thường trú

ở da có khả năng

dây nhiễm vào vết

mổ

Với điều kiện cuộc

mổ được kiểm soát tốt, không có vấy bẩn đáng kể chất dịch trong tạng rỗng vào vết mổ

Vết mổ mà cuộc phẫu thuật có biến

cố làm hỏng kỹ thuật vô trùng

Vết mổ vùng nhiễm khuẩn có mủ

Phẫu thuật không

có mở tạng rỗng

chứa vi khuẩn

Vết mổ bị vấy bẩn dịch tiêu hóa hay vết

mổ đi qua mô viêm không có mủ

Vết mổ bị dây nhiễm phân hay dịch nhiều vi khuẩn

từ thủng tạng rỗng

4.1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vùng mổ

- Chảy mủ từ vết mổ hay dẫn lưu

- Cấy dịch tiết từ vết thương có vi khuẩn

- Vết thương tự hở hay được phẫu thuật viên mở ra để dẫn lưu dịch trừ khi cấy âm tính

- Có bằng chứng tụ dịch trên hình ảnh học kèm sốt trên 38 độ trừ khi cấy âm tính

- Phẫu thuật viên chẩn đoán nhiễm khuẩn dựa trên nghi ngờ lâm sàng.

4.1.2 Điều trị

- Cần được để hở bằng cách cắt chỉ 1 phần hoặc hoàn toàn để thoát dịch và mủ

- Một số trường hợp cần được gây mê tại phòng mổ để mở vết thương thám sát, tưới rửa, cắt lọc mô chết và lấy bỏ dị vật

- Vết thương nhiễm khuẩn cần được chăm sóc cẩn thận và thường xuyên để tiếp tục lấy bỏ mô hoại tử ở đáy vết thương và giữ ẩm cho đến khi bề mặt vết thương được phủ mô hạt

- Kháng sinh không cần thiết đối với vết thương nông và không có dấu hiệu nhiễm khuẩn toàn thân

- Kháng sinh được chỉ định khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn lan rộng ra mô chung quanh hay nhiễm khuẩn có triệu chứng toàn thân

4.2 Nhiễm khuẩn trong ổ bụng

- Còn gọi là viêm phúc mạc: là sự dây nhiễm vi khuẩn vào khoang phúc mạc

- Phân loại:

Viêm phúc mạc nguyên phát Viêm phúc mạc thứ phát

Là sự xâm nhập của vi khuẩn vào

khoang phúc mạc qua đường máu hay

bạch huyết từ 1 ổ nhiễm nơi khác

Là tình trạng xâm nhập của vi khuẩn vào khoang phúc mạc do thủng hay viêm nhiễm tạng trong ổ bụng: viêm ruột thừa, viêm túi thừa, thủng ổng tiêu hóa

Thường xảy ra trên bệnh nhân:

- Báng bụng

- Điều trị thẩm phân phúc mạc

Là loại viêm phúc mạc đơn khuẩn, hiếm

khi cần can thiệp ngoại khoa.

Chẩn đoán:

- Yếu tố nguy cơ

- Dấu hiệu cảm ứng hay đề kháng

phúc mạc lan tỏa

- Không có hơi tự do ổ bụng trên

hình ảnh học

- Chọc hút dịch ổ bụng XN cho kết

quả: trên 100 bạch cầu/ml và vi

khuẩn đơn dạng trên nhuộm

Gram

Cấy dịch ổ bụng:

- Ecoli

- K Pneumonia

- Các VK gram dương

Điều trị: bằng kháng sinh nhạy cảm với

tác nhân gây bệnh trong vòng 14-21 ngày

- Kiểm soát nguồn nhiễm: cắt bỏ, sửa chữa tạng bị tổn thương, loại bỏ mô nhiễm khuẩn, hoại tử, mảnh vụn và dùng kháng sinh

- Kháng sinh thường dùng: phối hợp kháng sinh hay kháng sinh phổ rộng

- Bệnh nhân không đáp ứng điều trị sẽ diễn tiến thành:

 Áp xe trong ổ bụng

 Rò miệng nối dẫn đến viêm phúc mạc hậy phẫu

 Viêm phúc mạc dai dẳng

 VIÊM PHÚC MẠC DAI DẲNG:

- Thường xảy ra trên bệnh nhân bị ức chế miễn dịch

 Do: đề kháng của cơ thể không đủ hiệu quả để làm sạch hay khu trú ổ nhiễm khuẩn phúc mạc

- Vi khuẩn thường gặp: E faecalis, E faecium, S epidermidis

 ÁP XE TRONG Ổ BỤNG

- Được chẩn đoán bằng CT và dẫn lưu qua da

- Chỉ định phẫu thuật khi:

 Nhiều áp xe nhiều ổ

 Áp xe gần các cấu trúc quan trọng mà dẫn lưu qua da có thể gây nguy hiểm

 Nguồn nhiễm đang diễn tiến

- Kháng sinh lựa chọn: nhằm tiêu diệt vi khuẩn kỵ khí và ái khí, thời gian 3-7 ngày

- ống dẫn lưu được lưu đến khi ổ áp xe xẹp, cung lượng dưới 10-20 ml/ngày, không còn nguồn nhiễm đang tiếp diễn và diễn tiến lâm sàng ổn

4.3 Nhiễm khuẩn da và mô mềm

4.3.1 Viêm mô tế bào

- Là tình trạng nhiễm khuẩn da nông

- Do streptococci

- Thường xuất phát từ ổ nhiễm khuẩn nhỏ ở vết thương

- Biểu hiện lâm sàng: sốt, lạnh run và đau tại chỗ viêm

- Khám: vùng viêm ấm, đỏ và nhạt dần về phía da lành chung quanh

- Đáp ứng với điều trị penicillin

- Nếu không điều trị có thể diễn tiến thành áp xe

- Điều trị không đáp ứng: dấu hiệu của áp xe hóa bên dưới

4.3.2 Nhiễm khuẩn mô mềm hoại tử

- Là bệnh nhiễm khuẩn ít gặp, gây hoại tử da và mô mềm, diễn tiến nhanh chóng

- Tác nhân: nhiễm phối hợp Streptococci tiêu huyết beta, cầu khuẩn gram dương kỵ khí, trực khuẩn gram âm ái khí

- Bệnh không có dấu hiệu hay triệu chứng ở giai đoạn khởi phát nên gây khó khăn cho việc chẩn đoán sớm

- Giai đoạn tiến triển, BN có các triệu chứng

 Mệt mỏi

 Mạch nhanh

 Vùng mô viêm biểu hiện sưng, nóng, đỏ, đau